|
Προς την IFILIOS
ΠΕΤΣΟΥ ΑΝΔΡΟΝΙΚΗ
ΦΙΛΙΠΠΟΥΠΟΛΕΩΣ 6
58100 ΓΙΑΝΝΙΤΣΑ
ΤΗΛ.:2382082969
FAX: 2382083065
Email:ifilios@ifilios.gr
HMEΡΟMHNIA…………
ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ
ΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ………………………………………………………………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ………………………………………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………………………………………………………
ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ………………………………………………………………….
ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ………………………………………………………………..
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ……………………………………………….
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ(ΟΠΩΣ ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΤΑ)………………………………
ΗΜ. ΛΗΞΗΣ…………………………………………………………………………..
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΟΧΗΣ(ΤΑ 3 ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΨΗΦΙΑ ΟΠΙΣΘΕΝ)…………….
ΠΟΣΟ ΕΥΡΩ………………………………………………………..
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ Ή ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙFILIOS,
ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΩ ΝΑ ΧΡΕΩΣΕΤΕ ΤΗΝ ΩΣ ΑΝΩ ΚΑΡΤΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΟ
ΠΟΣΟ
Ο/Η
ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΩΝ/ΟΥΣΑ
|
